发布者：医学情报室 来源：BMJ 2023-6-27
近日，The BMJ发表社论，根据最新证据优化了结直肠癌的快速诊疗方案，并且对结肠镜筛查的价值进行了论述。随后，BMJ Quality & Safety期刊也发表评论，论述结直肠癌筛查在美国和其他国家的意义。
原文献信息：
The questionable value of colorectal cancer screening
Johansson M.
BMJ 2023; 380:p200
doi:10.1136/bmj.p200
近期The BMJ 发表了结肠镜筛查的首个随机试验——NordICC试验，并由此更新了The BMJ结直肠癌筛查快速诊疗建议。在该随机试验中，大约有8.5万55-64岁的人被纳入研究，研究人员随机邀请部分受试者进行了一次结肠镜检查。10年后，进行过检查的受试者结直肠癌死亡未发现降低， 对照组死于结直肠癌的比例为0.31％，而接受结肠镜筛查组的比例为0.28％（风险比0.90，95％置信区间为0.64-1.16）。虽然筛查确实减少了罹患结直肠癌的风险（风险比0.82，95％置信区间为0.70-0.93），但令人失望的是，从公共卫生的角度来看，有关结直肠癌死亡率的结果引发了对筛查价值的疑问。结直肠癌筛查在高收入国家很普遍，并得到了大多数指南的强推荐。来自随机试验的证据表明，钡餐活检或粪便潜血检测的筛查方法可以减少结直肠癌死亡，但有关癌症评估最常用方法（结肠镜和粪便免疫化学检测）的证据仅限于观察研究、建模和合理推理。
只有42％的受邀者接受了结肠镜检查，这可能反映出很多人不愿接受该检查——在评估筛查作为一项公共卫生干预措施的价值时应考虑到这一因素。然而，从个体角度来看，一项大多数受试者被邀请后选择不参加筛查的试验可能会低估筛查的益处。因此，作者还假设了所有受邀者都接受结肠镜检查的情境，并评估了这种情境中筛查的效果。应注意的是，在此种分析中，随机化已被打破——因此分析结果的可靠性有所降低，更有可能高估患者的筛查获益，应仅作为最佳情况进行解读。
即使是在最佳情境中，筛查也只将死于结直肠癌的风险降低了0.15％——从对照组的0.30％降低到结肠镜组的0.15％（风险比0.50，95％置信区间为0.27-0.77）。重要的是，这比The BMJ最新的快速诊疗建议的指南小组预先定义的推荐筛查的最低收益（0.50％）要低得多。
仅将筛查推荐给某些特定风险人群，这既新颖又明智，因为随着人群中结直肠癌发病率的增加，筛查的绝对益处也会增加。事实上，NordICC试验（其中结直肠癌发病风险为1.2％）的符合方案集分析中估计出的较小的绝对益处，与 The BMJ 快速诊疗建议中低风险人群的预计筛查益处（所有筛查测试）相近。The BMJ 快速诊疗建议的证据基础包含了一项建模研究，据该研究估计，对于患结直肠癌风险为 1% 的人，一次性结肠镜检查会使得其 15 年后结直肠癌死亡风险降低 0.2%，患结直肠癌风险为3% 的人降低 0.6%，风险为 6% 的人降低 1.2%。值得注意的是，大多数其他指南建议对特定年龄段内的全人群进行筛查，但是其中大多数人的风险较低，收益也较低。
结直肠筛查可能伴随负面影响（包括结肠镜检查中穿孔和出血的风险）以及医疗负担增加（如灌肠、镇静和工作时间延长）。这种偏小的绝对益处意味着权衡其中的利弊对于大多数人来说将是一个艰难的选择。一些人将在得到充分告知后选择筛查，而另一些人则不会。因此，从伦理角度而言，很有必要实现就诊者和临床医生的共同决策。
然而，针对50-79岁人群结直肠癌筛查的共同决策将占用全科医生与就诊者很大一部分的会面时间。鉴于筛查的益处有限以及医生诊疗时间的限制，这可能会减少适合进行筛查的就诊者和其他有着更大照护需求的患者获得高价值医疗服务的机会。每年每位就诊者与医生有20-30分钟的时间用于讨论慢性病和预防护理，在这其中，花费5分钟讨论结直肠癌筛查的利弊，可能就意味着更有益或对就诊者而言更重要的干预将被忽略。
即使是在假设的最佳情境中，结直肠癌筛查对降低个体总体死亡风险的贡献也相当有限。在NordICC试验中，死于结直肠癌的风险为0.3％，而总体死亡风险为11％。对于大多数人来说，他们有着其他更应重视的健康问题，以及能更有效地降低个人过早死亡风险的策略。从公共卫生的角度来看，社区干预的效果可能远远超过结直肠癌筛查。例如，55-64岁的从未吸烟者的10年死亡风险约为7％，而在同年龄段现时吸烟者中的风险为20％。据估计，烟草控制干预措施每年可避免美国16万人过早死亡。
有限的绝对收益并不意味着结直肠癌筛查是徒劳的，只是需要我们综合考虑花费在筛查上的时间、精力和金钱，并与其他预防个人和人群过早死亡的措施进行比较。结直肠癌筛查似乎对大多数人来说价值不大——对公众健康来说似乎也是如此。
